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强直性脊柱炎治疗该用西医还是中医?

强直性脊柱炎是一种以脊柱受累为主要特征的慢性、炎症性、自身免疫疾病,主要累及骶髂关节,引起脊柱强直和纤维化,同时还可造成不同程度的眼、肺、肌肉、骨骼病变,其病因尚不明确。


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本期,由【陈李济·舒筋健腰丸】冠名的【大咖撑腰】栏目有幸邀请到中国人民解放军总医院风湿科朱剑教授和北京中医医院风湿病科王北教授,跟大家们分享一下强直性脊柱炎的中西医治疗。


NSAIDs和生物制剂是治疗AS的主要药物


目前西医治疗强直性脊柱炎的药物主要是非甾体类抗炎药(NSAIDs)和生物制剂。其次还有改善病情的抗风湿药,如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等,但其疗效有待证实。


由于NSAIDs药对胃肠道存在刺激,以及其潜在的心血管风险,患者在用药期间往往会自行减量或停用,导致疾病一直处于活动状态。


生物制剂副作用相对较小,可以更全面彻底地控制疾病。使用生物制剂,短期内可以快速有效缓解炎症症状;长期来看对脊柱功能的维持和改善有积极作用。


TNF-α抑制剂是国内常用的生物制剂。还有几类生物制剂即将上市,包括IL-17A拮抗剂、IL-12单抗、IL-23单抗等。


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NSAIDs药物使用不规范


朱剑教授谈到,目前国内NSAIDs药物的使用还不够规范。强直性脊柱炎是一种慢性病,需要长期服用NSAIDs药去控制症状,而不是出现了症状再服药。3~6个月后,可以根据病情在医生指导下进行减量,按需服用。有些临床医生在用药指导时推荐病人出现疼痛再服药,其实并不合理。


在国外,尤其是欧美国家,NSAIDs药处方量是位列第一的,甚至很多NSAIDs药是非处方药。相信我们未来NSAIDs药的使用会更加普遍和规范。


生物制剂使用率太低


2017年的EULAR大会调查发现,欧美应用生物制剂治疗强直性脊柱炎的比例达到30%-50%,而中国只有不到5%,排名垫底。其主要是因为生物制剂价格昂贵,许多病人无法长期使用。


然而,随着国产TNF-α抑制剂陆续进入医保,强直性脊柱炎患者使用生物制剂的比率正在升高,使用方式也逐渐规范化。这是风湿医生和患者的福音。


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改善病情抗风湿药应用相对较多


柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特这一类药物,国内的使用率要高于国外。但柳氮磺胺吡啶等药物对于AS疗效其实有待证实。


中医治疗强直性脊柱炎更强调个体化


王北教授谈到,中医对强直性脊柱炎的治疗有很多学说,比如:

王为兰  先天肾和督脉不足,后天感受湿热毒邪

焦树德  肾和督脉阳虚,外感寒湿,内外合邪致病

朱良春  辨证分阴阳,擅用虫类药

娄多峰  强调虚、邪、瘀

路志正  从脾胃论治

房定亚  从肝论治

张鸣鹤  强调“湿邪贯穿疾病始终”

阎小萍  明确“大偻”病名,从经络论治

冯兴华  除了肾与督脉,强调膀胱经受邪致病


中医对强直性脊柱炎病因认识,包括先天因素、环境因素和打击因素。


先天因素,比如肾和督脉的先天不足;环境因素,比如受到风、寒、湿邪的影响;打击因素,比如情绪上的波动会引起病情加重。


中医讲究“因时,因地,因人”治疗。比如,男女有别、老少有别、冬夏有别。此外还有南北有别,南方湿气重、北方寒气重。以上这些都是辨证用药时需要考虑的因素。


针对不同的方面,会有相应的治疗,这是中医治疗强直性脊柱炎的一个思路。


另外,强直性脊柱炎的治疗与疾病的活动程度有关。高疾病活动程度以西医治疗为主;中度活动程度或者有并发严重的合并症时,需要权衡西药和中药的使用,通过中西结合,把疾病活动程度降到低级别活动度。疾病稳定期时,治疗以中药为主,这一阶段的继续治疗和病人管理非常重要,中医中药会发挥它强大的优势。


目前AS治疗还存在许多问题


过度诊断导致的过度治疗。比如单凭核磁共振的片子,而不顾疾病临床表现就做出诊断,开始使用生物制剂,会导致过度治疗。


中医规范性和统一性不够。强直性脊柱炎是一个阵型相对比较整齐的疾病。如果能将它规范统一,对疾病的诊断和治疗非常有帮助。


NSAIDs药和生物制剂应用不规范。不能坚持长期、规范使用NSAIDs药,特别是病情控制以后NSAIDs的继续使用是一个很大的问题。另一个问题是虽然生物制剂的使用越来越广泛,前3~6个月没有足量使用,造成疾病控制不佳。而且过于快速的减药,也非常不利于疾病的控制。


关于开展中药临床研究,两位专家建议要重视前期的临床设计。可以邀请西医专家,尤其是对于药物临床研究比较有经验的专家,共同参与方案设计。


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在进行药物临床观察时,即所谓的临床IV期,建议筛选均一化的强直性脊柱炎患者,重点关注这部分人,进行临床药效的再评价。


中国大概有400-500万的强直性脊柱炎患者,主要是青壮年男性。患者从发病到诊断一般要经历四年时间,也就是说大部分患者要误诊四年才能确诊。因此,强直性脊柱炎的早期发现、早期诊断任重而道远。


西医治疗强直性脊柱炎主要应用非甾体类抗炎药和生物制剂,目前面临的最大问题是规范化用药。由于病程漫长,在治疗过程中更应该强调药物的长期使用,不随意减药或停药。


中医辨证治疗更强调个体“人”的因素。不同的人、不同的环境、不同的疾病发展阶段,会有不同的治疗方法。并且,在强直性脊柱炎病情稳定期,中医中药的治疗会发挥主要作用。


无论哪种治疗方法,最终的目的都是控制病情发展,对于医生来说要对疾病有很好的判断,不能过度诊断过度治疗,对于患者来说在医生的指导下规范化用药才能更加的恢复健康。


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责任编辑:问问风湿 本文阅读人数:527 发布时间:2018-09-03 10:40
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